Naam:
Voornaam:
Ziekenhuis:
Rizivnummer:
Telefoon:
E-Mail:

Wenst zich vooraf in te schrijven voor de Zomeruniversiteit 2016 van Jong-VVGE
"Allemaal beestjes" op zaterdag 25 juni 2016, lunch inbegrepen.

Ik ben lid van VVGE en neem gratis deel
Ik ben geen lid van VVGE en betaal 25 euro (35 euro bij inschrijving ter plaatse)
Ik ben assistent en betaal 15 euro (15 euro bij inschrijving ter plaatse)

Ik stort het inschrijvingsbedrag uiterlijk op maandag 20 juni 2016
op rekeningnummer BE91 7330 5036 7076 (KREDBEBB)
op naam van Jong-VVGE, Leuvensesteenweg 643, 1930 Nossegem
met vermelding van "naam/voornaam+geboortedatum+zomeruniversiteit JongVVGE"