Naam:
Voornaam:
Ziekenhuis:
Rizivnummer:
Telefoon:
E-Mail:

Wenst zich vooraf in te schrijven voor de Masterclass 2011 van Jong-VVGE
"Zomeruniversiteit 2011: Constipatie, dyschezie en fecale incontinentie"
op zaterdag 15 oktober 2011.

Ik blijf voor de lunch.
Ik blijf niet voor de lunch.

Inschrijven kan tot uiterlijk donderdag 13 oktober 2011